Tot zeven keer meer ernstige complicaties na onveilige abortussen in conflictgebieden of fragiele contexten: dat zijn de bevindingen van een van de allereerste onderzoeken over dit onderwerp, uitgevoerd in twee ziekenhuizen in Bangui in de Centraal-Afrikaanse Republiek en in de staat Jigawa in het noorden van Nigeria.
Naast de cijfers zijn er de verhalen van vrouwen en een universele kwetsbaarheid.
Raadpleeg hier:
Ik was overstuur, ik had het traditionele medicijn gedronken. Daarvoor had iemand me laten zien hoe ik een stuk ijzer in mijn vagina moest steken ... Het was zo'n stuk ijzer [ze laat de interviewer de grootte zien]. Deze persoon vertelde me dat het de baarmoederhals zou verwijden, maar er was geen effect ... Ze vertelde me ook om de wortels van een plant genaamd Kava te koken met natron [natriumcarbonaat] en het mengsel op te drinken. Na het drinken voelde ik me niet goed. Ik voelde me kotsmisselijk en duizelig, mijn maag was onrustig, ik kon niet uit bed komen, de pijnen waren intens.
Getuigenis van een 32-jarige vrouw die in het ziekenhuis in Bangui werd opgenomen met levensbedreigende abortuscomplicaties.
Ongeveer 70% van alle gevallen van moedersterfte komt voor in Sub-Sahara Afrika (1). Een van de vijf voornaamste oorzaken zijn complicaties als gevolg van abortussen, waarbij er in de afgelopen decennia weinig vooruitgang is geboekt. Toch worden de meeste sterfgevallen in verband met abortussen veroorzaakt door onveilige geïnduceerde abortussen (2). Deze tragische gebeurtenissen kunnen aanzienlijk verminderd worden door het verstrekken van uitgebreide abortuszorg, inclusief post-abortuszorg, anticonceptiediensten en veilige abortusprocedures.
De AMoCo*-studie, uitgevoerd door Artsen Zonder Grenzen, Epicentre, Institut Guttmacher en Ipas, in samenwerking met de ministeries van Volksgezondheid van de Centraal-Afrikaanse Republiek en Nigeria, toonde aan dat ernstige complicaties vijf tot zeven keer vaker voorkwamen in deze twee onderzochte ziekenhuizen dan in Afrikaanse ziekenhuizen in stabielere contexten, beoordeeld door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), met behulp van een vergelijkbare methodologie (3).
Ernstige abortuscomplicaties omvatten levensbedreigende complicaties, sterfgevallen en sterfgevallen die vermeden kunnen worden, zoals gedefinieerd door de WHO Multi-Country Study on Abortion (WHO-MCS-A) aan de hand van een reeks gestandaardiseerde klinische, biologische en beheerscriteria.
Onveilige abortus wordt uitgevoerd door mensen die niet over de nodige vaardigheden beschikken om het uit te voeren en/of die niet voldoen aan de geldende medische standaarden.
In beide ziekenhuizen had meer dan de helft van de opgenomen vrouwen met abortusgerelateerde complicaties een ernstige vorm daarvan, met bloeding als de voornaamste oorzaak (respectievelijk 72% in het ziekenhuis in Nigeria en 58% in het ziekenhuis in Centraal-Afrika).
De ernst van de waargenomen complicaties kan verklaard worden door de ontoereikendheid van de diensten voor post-abortuszorg en de vele barrières om toegang te krijgen tot deze diensten. Daarbij komt een verhoogd risico op blootstelling aan seksueel geweld in deze contexten, evenals moeilijkheden bij de toegang tot anticonceptie: deze factoren verhogen op hun beurt het risico op ongewenste zwangerschap en het gebruik van onveilige abortus, vooral in deze contexten waar de abortuswetgeving restrictief is.
© Illustraties door Alice Wietzel.
IN DE CENTRAAL-AFRIKAANSE REPUBLIEK, DE BELANGRIJKSTE OORZAAK VAN MOEDERSTERFTE
Met 829 sterfgevallen per 100.000 levendgeborenen heeft de Centraal-Afrikaanse Republiek een van de hoogste moedersterftecijfers ter wereld (4). In een onderzoek dat werd uitgevoerd door het Centraal-Afrikaanse ministerie van Volksgezondheid en het Bevolkingsfonds van de Verenigde Naties (UNFPA) werd geschat dat abortusgerelateerde complicaties de oorzaak waren voor bijna één op de vier gevallen van moedersterfte (5).
In het ziekenhuis in Bangui, waar het AMoCo-onderzoek plaatsvond, vertegenwoordigden opnames voor abortuscomplicaties 20% van alle opnames die te maken hadden met zwangerschap gedurende de onderzoeksperiode. Dit bevestigt de resultaten van het onderzoek. Meer dan tweederde van deze complicaties deed zich voor tijdens het eerste trimester van de zwangerschap, en meer dan 25% van de betrokken vrouwen was 18 jaar of jonger.
Een vrouw legde aan de vrouw bij mij uit dat als ze bleef treuzelen, ik misschien zou sterven omdat ik doodbloedde. De motorrijder zei ook dat hij een vrouw in dezelfde toestand naar het ziekenhuis had gebracht en dat het haar leven had gered. Hij zei dat we moesten opschieten en zo hebben ze me hier gekregen.
Getuigenis van een 35-jarige vrouw die in het ziekenhuis in Bangui werd opgenomen voor een bijna-doodervaring in verband met abortus.
WEINIG BEKENDE VEILIGE ABORTUSMETHODEN
Ongeveer 25% van de ondervraagde vrouwen in het ziekenhuis in Jigawa en 45% van de ondervraagden in Bangui zei dat ze hun eigen abortus hadden geïnduceerd. Meer dan twee derde van de ondervraagden in Bangui en bijna alle ondervraagden (95%) in de staat Jigawa hadden onveilige methoden gebruikt om een abortus te laten uitvoeren, waaronder instrumentele methoden die in septische omstandigheden werden uitgevoerd met stompe metalen voorwerpen of maniokstokken, injecties, traditionele kruiden en remedies, of medicijnen.
Het risico op zeer ernstige complicaties, waaronder overlijden, was meer dan drie keer hoger bij vrouwen die onveilige abortus hadden gerapporteerd dan bij andere vrouwen in het ziekenhuis van Bangui.
Het is een verhaal over vriendschap [maar] ik raakte zwanger... Ik probeerde abortus te plegen maar dat lukte niet, dus ging ik naar een moeder in een buurt... Ze vroeg me 15.000 CFA-frank voor de abortus, maar ik had maar 13.000 CFA-frank, dus gaf ik het haar, ze injecteerde me met een medicijn en ze verwijde mijn baarmoederhals met de cassavestengel en de foetus viel eruit. Daarna kreeg ik buikpijn.
Getuigenis van een 27-jarige vrouw die in het ziekenhuis in Bangui is opgenomen voor een bijna-doodervaring in verband met abortus.
Informatiebronnen over abortus provocatus waren meestal informeel en kwamen meestal van familieleden, vrienden of collega's. De keuze van de abortusmethode lijkt meer gebaseerd te zijn op waargenomen effectiviteit en toegankelijkheid dan op veiligheid.
Wanneer de zwangerschapssituatie aan de partner wordt meegedeeld, wordt deze vaak betrokken bij het besluitvormingsproces en bij de keuze van de abortusmethode. Echtgenoten die hun partner verlaten, laten hen vaak geen andere keuze dan een abortus.
Hij is zijn dossier aan het voorbereiden om naar de militaire training te gaan... Het is beter om deze zwangerschap af te breken als hij er niet bij is, hij [zal] zich pas op zijn gemak voelen als we dit achter de rug hebben. Op dit moment heeft hij geen geld om mij te helpen met mijn bedrijfje zodat ik voor deze zwangerschap kan zorgen. Hoe gaan we het redden? Hij was degene die naar [de gezondheidswerker in het ziekenhuis] ging, hij zei dat hij samen met mij een abortus wilde omdat hij er op dit moment nog niet klaar voor is, dus hij wil dat wij de curettage doen. [De gezondheidswerker ging akkoord.
Getuigenis van een 19-jarige vrouw die in het ziekenhuis in Bangui is opgenomen met levensbedreigende abortuscomplicaties.
Toen ik hem over de zwangerschap vertelde, gaf hij geen antwoord. Op een dag vertelde ik hem dat ik me niet goed voelde, waarop hij tegen me begon te schreeuwen en zei dat hij niet verantwoordelijk was voor de zwangerschap... Toen mijn partner me dit vertelde, was ik in de war en vroeg ik me af wat er met me zou gebeuren als ik met de zwangerschap zou doorgaan. Zou ik de zwangerschap op me kunnen nemen? Ik kon het niet alleen, daarom heb ik medicijnen gekocht... [Sindsdien is mijn partner weggelopen.]
Getuigenis van een 15-jarig meisje dat in het ziekenhuis in Bangui werd opgenomen voor een bijna-doodervaring in verband met abortus.
MOEILIJKE TOEGANG TOT ANTICONCEPTIEMETHODEN
Moeilijkheden bij de toegang tot anticonceptiemethoden liggen ook aan de basis van ongewenste zwangerschappen. Respectievelijk 3% van de ondervraagde vrouwen in de staat Jigawa en 37% van de ondervraagden in Bangui zei dat ze anticonceptie gebruikten aan het begin van hun zwangerschap. In Nigeria waren de belangrijkste belemmeringen voor het gebruik van moderne anticonceptiemiddelen de weigering van de echtgenoot en de familie, het feit dat ze niet wisten dat ze zwanger konden zijn en hun religieuze overtuigingen.
In Bangui was angst voor bijwerkingen de belangrijkste reden. Daarnaast legden de vrouwen uit dat ze te maken hadden met een aantal problemen om de continuïteit van hun anticonceptie te waarborgen, waaronder bijwerkingen en een gebrek aan beschikbare alternatieve methoden, hoge transportkosten en openingstijden waardoor ze hun anticonceptie niet konden vernieuwen.
Ik had niemand om mee te gaan en bovendien had ik geen tijd. Ik vertrek 's ochtends om 7 uur naar mijn werk en ben om 11 uur thuis. Ik heb geen tijd om de pil te halen ... Ik heb [gewoon] geen tijd.
Getuigenis van een 32-jarige vrouw die in het ziekenhuis in Bangui werd opgenomen voor levensbedreigende abortuscomplicaties.
EXTREEM LANGE VERTRAGINGEN BIJ DE TOEGANG TOT ZORG
Het AMoCo onderzoek beschrijft ook de lange en moeilijke weg die vrouwen afleggen om toegang te krijgen tot zorg na een abortus, waardoor de complicaties en risico's die ze lopen nog groter worden. De helft van hen deed er twee dagen of langer over na het verschijnen van de eerste symptomen om een geschikt gezondheidscentrum te bereiken. 27% van de ondervraagde vrouwen in Nigeria en 16% in de Centraal-Afrikaanse Republiek deed er zes dagen of langer over. Symptomen worden in eerste instantie vaak niet als ernstig ervaren, laat staan als een prioriteit. Sommige vrouwen realiseren zich niet dat ze zwanger zijn.
Ik had pijn in mijn onderbuik, en daar [ze raakt met haar handen haar rug en heupen aan], deed het heel veel pijn [...]. Op een gegeven moment vroeg ik me af of het niet het gevolg was van mijn lange wandelingen.
Getuigenis van een 27-jarige vrouw in het ziekenhuis in de staat Jigawa die een bijna-doodervaring had als gevolg van een abortus.
De dingen die mij overkwamen waren gewoon... Ik zat toen het bloeden plotseling begon. Ik maakte me er geen zorgen over. Pas na twee dagen werd het serieus, toen werd het hevig en hardnekkig.
Getuigenis van een 30-jarige vrouw die in het ziekenhuis in de staat Jigawa werd opgenomen voor een bijna-gerelateerd sterfgeval door abortus.
In andere gevallen willen vrouwen hun abortus gewoon geheim houden.
Ik had vaak gehoord dat je je na de "curettage" beter voelde... Ik dacht dat vroeg of laat de foetus eruit zou komen en dat ik me beter zou voelen... Ik kon niets doorslikken, ik kon niet uit bed komen... Ik had dag en nacht pijn. Ik nam de medicatie die [de aborteur] me gaf, maar het hielp niets... Toen het ingewikkelder werd, werd ik bang, omdat mijn familie niet zou hebben geaccepteerd dat ik een abortus zou ondergaan; ik vertelde niemand over mijn situatie, ik was erg teruggetrokken en ik zonderde me thuis af.
Getuigenis van een 21-jarige vrouw die in het ziekenhuis in Bangui is opgenomen voor een bijna-doodervaring in verband met abortus.
Als de symptomen verergeren, besluiten ze vaak terug te gaan naar degene die de abortus heeft uitgevoerd of naar ongetrainde zorgverleners, waardoor de vertragingen in de zorg en de tijd die nodig is om een adequate behandeling te krijgen verder toenemen. Vrouwen proberen in eerste instantie de symptomen thuis te bestrijden met zelf gekochte medicijnen (waaronder geneesmiddelen en traditionele behandelingen).
De vertragingen bij de toegang tot zorg, worden nog verergerd door een gebrek aan informatie over geschikte gezondheidszorgfaciliteiten waar vrouwen in nood terechtkunnen. Ze moeten ook geld vinden om het vervoer en de behandelingskosten te betalen en iemand vinden die hen kan begeleiden. De meeste vrouwen die deelnamen aan het onderzoek wisten bijvoorbeeld niet dat de diensten in het ziekenhuis van Bangui gratis waren.
Als er een transportmiddel was, een veilige manier om patiënten naar het ziekenhuis te brengen, dan zou dat mij geholpen hebben... Er zouden ambulances beschikbaar moeten zijn in gezondheidscentra zoals de kraamkliniek... Om me naar de kraamafdeling te brengen was er geen ambulance, dus moest mijn begeleider naar de hoofdweg om een motor te zoeken... Door dit gebrek aan vervoer en de onveiligheid in het gebied moest ik wachten tot het daglicht was om mijn huis te verlaten... Het ergste was dat het weekend was, een zondag, en thuis is het op die dag moeilijk om vervoer te vinden, omdat taxi's niet veel rijden. Ik verloor die dag veel bloed en ging bijna dood.
Getuigenis van een 35-jarige vrouw die in het ziekenhuis in Bangui werd opgenomen voor een bijna-doodervaring in verband met abortus.
Ons huis stond namelijk niet aan de kant van de weg. Ik kon op geen enkele manier op een motor zitten. Dus moesten ze een karretje gebruiken om me naar een auto te brengen.
Getuigenis van een 32-jarige vrouw die in het ziekenhuis in de staat Jigawa werd opgenomen vanwege levensbedreigende abortuscomplicaties.
VERZWARENDE FACTOREN IN NIGERIA
Hoewel opnames voor abortuscomplicaties in Nigeriaanse ziekenhuizen zeldzamer zijn dan in Centraal-Afrikaanse ziekenhuizen (4% van de opnames tegenover 20%), had meer dan tweederde van de onderzochte vrouwen in de staat Jigawa een ernstige complicatie.
De chronische bloedarmoede van vrouwen in deze zeer arme plattelandsregio verergert de complicaties waarschijnlijk en kan deels het hogere percentage vrouwen met ernstige complicaties verklaren. 67% van de vrouwen zonder significante bloeding had toch bloedarmoede (vergeleken met 38% in de Centraal-Afrikaanse Republiek), wat suggereert dat ze waarschijnlijk een onderliggende chronische bloedarmoede hadden. Nationale onderzoeken hebben deze gegevens bevestigd en laten zien dat het percentage vrouwen in de vruchtbare leeftijd met bloedarmoede in de staat Jigawa een van de hoogste van het land is (5).
Bovendien trad 61% van de abortuscomplicaties op in het tweede trimester, dus later dan in het ziekenhuis in Bangui, wat ook de grotere ernst kan verklaren.
"Onveilige abortus blijft een van de belangrijkste oorzaken van moedersterfte in de wereld en de enige die bijna volledig te voorkomen is. In fragiele of door conflicten getroffen contexten moeten we net zoals elders in de wereld toegang bieden tot gratis anticonceptiediensten die een breed scala aan methoden bieden om de levens van veel vrouwen te redden en hun lijden te verminderen. En dat zowel in eerstelijnsgezondheidscentra als in ziekenhuizen," zegt Dr. Estelle Pasquier, een medisch onderzoeker bij Epicentre en co-leider van het AMoCo onderzoek. We moeten investeren in het verbeteren van de kennis van gemeenschappen over veilige anticonceptie- en abortusmethoden, en post-abortuszorg en veilige abortuszorg gemakkelijk toegankelijk maken, ook op het niveau van de eerstelijnsgezondheidszorg".
